Home care: o STJ reafirma que a cláusula que proíbe internação domiciliar é abusiva
Quando há prescrição médica, o plano não pode negar o atendimento em casa alegando que home care está fora do Rol da ANS. Para o tribunal, não se trata de procedimento diverso, e sim do mesmo tratamento prestado em outro lugar.
A internação domiciliar, conhecida como home care, é recomendada quando o paciente precisa de cuidado continuado mas não depende da estrutura hospitalar. A negativa de cobertura costuma vir com o mesmo argumento: o contrato não prevê, ou o procedimento não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O que o tribunal decidiu
A Quarta Turma do STJ reafirmou que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O fundamento é direto: home care não é procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles previstos no Rol da ANS, mas tão somente tratamento dispensado ao paciente em sua residência.
Home care não é um tratamento diferente. É o mesmo tratamento, prestado em outro lugar.
Por que o argumento do Rol não se aplica
A discussão sobre o Rol da ANS trata de quais procedimentos a operadora é obrigada a cobrir. O home care não é um procedimento novo que se queira acrescentar à lista, e sim o local em que o cuidado já coberto será prestado. Tratar as duas coisas como equivalentes desloca o debate para um terreno onde ele não pertence.
Há ainda um aspecto prático que costuma pesar: em muitos casos, a internação domiciliar é menos onerosa do que a hospitalar e reduz risco de infecção, de modo que a negativa não se sustenta nem pelo argumento econômico.
O documento que decide
A prescrição médica é o centro da discussão. É o médico assistente quem indica a modalidade de tratamento adequada, e a operadora não substitui esse juízo técnico. O relatório deve descrever o quadro, a necessidade do cuidado continuado, o que exatamente será prestado em domicílio e por quanto tempo.
Guardar a negativa por escrito também importa. Operadoras frequentemente negam por telefone, e a recusa documentada é o que permite demonstrar o fato em juízo.
O que ainda se discute
A decisão não significa que toda solicitação de home care deva ser deferida automaticamente. Discute-se, caso a caso, a extensão do serviço, a equipe necessária, os equipamentos e a duração. O que a jurisprudência afasta é a negativa baseada apenas na cláusula de exclusão ou na ausência no Rol.
Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa, não constitui consulta jurídica e não substitui a análise do caso concreto por advogado.